[center]HEPARINES[/center]
– Les héparines sont des inhibiteurs indirects de la thrombine (IIa), en agissant par l’intermédiaire d’un cofacteur plasmatique, l’antithrombine III (AT III). L’action du complexe héparine-AT III est dirigée contre la thrombine (IIa) et contre le facteur Xa (facteur de Stuart).
– Ce mode d’action explique l’inefficacité de l’héparine chez les patients ayant un déficit congénital ou acquis en AT III.
– Les HBPM ont une activité anti-Xa prédominante.
Héparine non fractionnée
– L’héparine ne franchie pas les séreuses, les méninges et le placenta. Absorption intestinale nulle.
– Dégradée par le foie et éliminée par le rein sous forme inactive. ½ vie = 60 à 90 min.
– Traitement curatif : Héparine sodique perfusion veineuse continue : dose de charge = 50 UI/kg puis perfusion de 15 à 25 UI/kg/h (500 UI/kg/24h). Le premier contrôle de la TCA est fait 4 à 6 heures après le début de la perfusion.
– Traitement préventif : Calciparine par voie sous-cutanée toutes les 8 heures ou les 12 heures (0,2ml x3/j)
– Surveillance biologique : TCA (entre 1,5 et 3 fois le témoin)1 fois par jour ; numération des plaquettes bihebdomadaire
– Contre-indications absolues : péricardite ; dissection aortique ; endocardite ; AVC hémorragique ; ulcère gastroduodénal récent ; rétino-pathie diabétique ; antécédents de thrombopénie à l’héparine.
– Contre-indications relatives : grand âge ; HTA sévère ; insuffisance hépatique ou rénale modérée
– Effets secondaires : thrombopénie à héparine de type 2 (immunoallergique) ; ostéoporose ; hyperéosinophilie ; alopécie ; cytolyse hépati-que ; hypoaldostéronisme avec hyperkaliémie.
– Antidote : sulfate de protamine en IVL dose pour dose vis-à-vis l’héparine (dernière injection)
– Antithrombine direct hirudine (en cas de thrombopénie induite par l’héparine)
HBPM
– Les HBPM se caractérisent par une forte activité anti-facteur Xa et une faible activité anti-facteur IIa.
– Posologie en cas de traitement préventif : 0,2 à 0,3 UI anti-Xa/ml.
– Posologie en cas de traitement curatif : 0,5 à 1 UI anti-Xa/ml.
– La mesure de l’activité anti-Xa est demandée en cas d’insuffisance rénale modérée, d’obésité, patient à risque hémorragique ou utilisa-tion de doses élevées d’HBPM.
– La durée de vie des HBPM permet une seule injection par 24 heures.
– Molécules : nadroparine (Fraxiparine®) ; Enoxaparine (Fraxiparine®)
– Indications : prophylaxie de la maladie thromboembolique ; traitement curatif des thromboses veineuses ; embolies pulmonaires de fai-ble ou de moyenne gravité (Inohep®) ; angor instable et infarctus sans ondes Q.
________________________________________
[center]AVK[/center]
– Les AVK agissent par l’inhibition compétitive de la synthèse hépatique de certains facteurs de la coagulation vitamine K-dépendants : prothrombine (II) ; proconvertine (VII) ; facteur IX ; facteur Stuart (X).
– La protéine C et la protéine S (inhibiteurs de coagulation) sont également vitamino-K-dépendants.
– Deux familles : les dérivés de l’indanédione (fluindione ou Préviscan®) et les coumariniques (acénocoumarol ou Sintrom® ; warfarine ou Coumadine®).
– Fixation aux protéines plasmatiques (albumine) à 90%.
– Surveillance biologique : temps de Quick (TP) qui doit être compris entre 25 et 35 % ; INR (TP du malade sur TP du témoin)
– Zones thérapeutiques : INR entre 2 et 3 (prévention des embolies artérielles en cas d’ACFA ; TVP ; embolies pulmonaires) ; INR entre 3 et 4,5 prothèses valvulaires cardiaques mécaniques.
– Le thrombotest d’Owen explore tous les facteurs vitamine K-dépendants.
– En cas de surdosage en antivitamines K PPSB ; on utilise la vitamine K en cas d’accidents mineurs.
– L’héparine ne peut pas être arrêtée que lorsque l’INR est dans les zones thérapeutiques
– Potentialisateures des AVK :
Antibiotiques ( de la synthèse de vitamine K par la flore intestinale) ; huile de paraffine ( la résorption intestinale de la vitamine K)
Clofibrate sulfamides et AINS déplacent l’antivitamine K liée à l’albumine ( la fraction libre).
Antifongiques azolés (fluconazole…) inhibent le métabolisme hépatique des AVK
Autres : amiodarone ; allopurinol (Zyloric) ; fluoroquinolones ; statines
– Par contre les inducteurs enzymatiques diminuent l’activité des AVK (rifampicine, phénobarbital, carbamates, griséofulvine) ; autres : antiacides, laxatifs ; Questran® (colestyramine) ; phénytoïne ; carbamazépine (Tégrétol®)
– Le traitement par les AVK est préventif ; la principale indication est la prévention de la maladie thromboembolique (thrombose veineuse et embolie pulmonaire).
– Les autres indications : RM ; ACFA ; certaines prothèse valvulaires ; déficit acquis en antithrombine III, en protéine C.
– Contre-indications : toute lésion hémorragique (ulcère évolutif, tumeurs digestifs ou rénales, angiome, anévrisme intracérébral) ; AVC récent hémorragique ; péricardite ; femme enceinte ou allaitante ;
________________________________________
– Indications :
Clopidogrel (Plavix) Persantine Abciximab
Artériopathie des membres inf sévère
AVC ischémique de plus de 7 jours
Angor instable, infarctus
Prévention de l’AVC
Adjuvant de traitement de la ma-ladie coronaire
Infarctus du myocarde
Syndrome coronarien aigu dont Infarctus sans onde Q
Angioplastie coronaire
– Clopidogrel (Plavix®) antagoniste de l’ADP) ; ticlopidine (Ticlid)
– Dipyridamole (Persantine®) inhibant la recapture de l’adénosine (effets secondaire : crise angineuse par vol coronaire ; vasodilatation ; calcules biliaires).
– Antagonistes des récepteurs GP IIb/IIIb (Integrelin®) et Abciximab
________________________________________
Héparines
Indications Contre-indications
– Thrombose veineuse et embolie pulmo-naire
– Infarctus du myocarde à la phase aiguë
– Oblitération artérielle aiguë des membres
– AVC d’origine embolique
– Substitution aux AVK lors de la grossesse Absolues Relatives
– Péricardite ; endocardite ; dissection aortique
– AVC hémorragique
– Ulcère gastro-duodénal récent
– Rétinopathie diabétique
– Syndrome hémorragique majeur
– Antécédents de thrombopénie à l’héparine
– Insuffisance hépatique
– Insuffisance rénale
– Grand âge
– HTA sévère
Contre-indications absolues Fibrinolytiques Contre-indications relatives
– AVC < 2 mois ; pathologie intracrânienne (néoplasie…)
– Antécédent d’AVC hémorragique
– Péricardite ; endocardite et HTA non contrôlée ; dissec-tion A
– Rétinopathie proliférante ; chirurgie oculaire récente
– Chirurgie < 10 jours (cérébro-médullaire < 2 mois)
– Ulcère gastro-duodénal évolutif
– Ponction récente (< 48 heures) d’une artère ou d’un or-gane sans possibilité de compression
– Insuffisance hépatocellulaire sévère
– Autres : tumeur maligne ; trouble de la crase sanguine ;
– Chirurgie assez récente (15 jours)
– Ponction récente (48h) dans un territoire compressible
– Antécédents d’hémorragies digestives ou d’UGD
– Massage cardiaque externe vigoureux
– Prothèse valvulaire en Dacron
– Dysfonction hépatique
Indications
– Infarctus du myocarde à la phase aiguë (avant 12 heures)
– Embolie pulmonaire massive
– Ischémie aiguë des membres inférieurs
[u]
– Les héparines sont des inhibiteurs indirects de la thrombine (IIa), en agissant par l’intermédiaire d’un cofacteur plasmatique, l’antithrombine III (AT III). L’action du complexe héparine-AT III est dirigée contre la thrombine (IIa) et contre le facteur Xa (facteur de Stuart).
– Ce mode d’action explique l’inefficacité de l’héparine chez les patients ayant un déficit congénital ou acquis en AT III.
– Les HBPM ont une activité anti-Xa prédominante.
Héparine non fractionnée
– L’héparine ne franchie pas les séreuses, les méninges et le placenta. Absorption intestinale nulle.
– Dégradée par le foie et éliminée par le rein sous forme inactive. ½ vie = 60 à 90 min.
– Traitement curatif : Héparine sodique perfusion veineuse continue : dose de charge = 50 UI/kg puis perfusion de 15 à 25 UI/kg/h (500 UI/kg/24h). Le premier contrôle de la TCA est fait 4 à 6 heures après le début de la perfusion.
– Traitement préventif : Calciparine par voie sous-cutanée toutes les 8 heures ou les 12 heures (0,2ml x3/j)
– Surveillance biologique : TCA (entre 1,5 et 3 fois le témoin)1 fois par jour ; numération des plaquettes bihebdomadaire
– Contre-indications absolues : péricardite ; dissection aortique ; endocardite ; AVC hémorragique ; ulcère gastroduodénal récent ; rétino-pathie diabétique ; antécédents de thrombopénie à l’héparine.
– Contre-indications relatives : grand âge ; HTA sévère ; insuffisance hépatique ou rénale modérée
– Effets secondaires : thrombopénie à héparine de type 2 (immunoallergique) ; ostéoporose ; hyperéosinophilie ; alopécie ; cytolyse hépati-que ; hypoaldostéronisme avec hyperkaliémie.
– Antidote : sulfate de protamine en IVL dose pour dose vis-à-vis l’héparine (dernière injection)
– Antithrombine direct hirudine (en cas de thrombopénie induite par l’héparine)
HBPM
– Les HBPM se caractérisent par une forte activité anti-facteur Xa et une faible activité anti-facteur IIa.
– Posologie en cas de traitement préventif : 0,2 à 0,3 UI anti-Xa/ml.
– Posologie en cas de traitement curatif : 0,5 à 1 UI anti-Xa/ml.
– La mesure de l’activité anti-Xa est demandée en cas d’insuffisance rénale modérée, d’obésité, patient à risque hémorragique ou utilisa-tion de doses élevées d’HBPM.
– La durée de vie des HBPM permet une seule injection par 24 heures.
– Molécules : nadroparine (Fraxiparine®) ; Enoxaparine (Fraxiparine®)
– Indications : prophylaxie de la maladie thromboembolique ; traitement curatif des thromboses veineuses ; embolies pulmonaires de fai-ble ou de moyenne gravité (Inohep®) ; angor instable et infarctus sans ondes Q.
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[center]AVK[/center]
– Les AVK agissent par l’inhibition compétitive de la synthèse hépatique de certains facteurs de la coagulation vitamine K-dépendants : prothrombine (II) ; proconvertine (VII) ; facteur IX ; facteur Stuart (X).
– La protéine C et la protéine S (inhibiteurs de coagulation) sont également vitamino-K-dépendants.
– Deux familles : les dérivés de l’indanédione (fluindione ou Préviscan®) et les coumariniques (acénocoumarol ou Sintrom® ; warfarine ou Coumadine®).
– Fixation aux protéines plasmatiques (albumine) à 90%.
– Surveillance biologique : temps de Quick (TP) qui doit être compris entre 25 et 35 % ; INR (TP du malade sur TP du témoin)
– Zones thérapeutiques : INR entre 2 et 3 (prévention des embolies artérielles en cas d’ACFA ; TVP ; embolies pulmonaires) ; INR entre 3 et 4,5 prothèses valvulaires cardiaques mécaniques.
– Le thrombotest d’Owen explore tous les facteurs vitamine K-dépendants.
– En cas de surdosage en antivitamines K PPSB ; on utilise la vitamine K en cas d’accidents mineurs.
– L’héparine ne peut pas être arrêtée que lorsque l’INR est dans les zones thérapeutiques
– Potentialisateures des AVK :
Antibiotiques ( de la synthèse de vitamine K par la flore intestinale) ; huile de paraffine ( la résorption intestinale de la vitamine K)
Clofibrate sulfamides et AINS déplacent l’antivitamine K liée à l’albumine ( la fraction libre).
Antifongiques azolés (fluconazole…) inhibent le métabolisme hépatique des AVK
Autres : amiodarone ; allopurinol (Zyloric) ; fluoroquinolones ; statines
– Par contre les inducteurs enzymatiques diminuent l’activité des AVK (rifampicine, phénobarbital, carbamates, griséofulvine) ; autres : antiacides, laxatifs ; Questran® (colestyramine) ; phénytoïne ; carbamazépine (Tégrétol®)
– Le traitement par les AVK est préventif ; la principale indication est la prévention de la maladie thromboembolique (thrombose veineuse et embolie pulmonaire).
– Les autres indications : RM ; ACFA ; certaines prothèse valvulaires ; déficit acquis en antithrombine III, en protéine C.
– Contre-indications : toute lésion hémorragique (ulcère évolutif, tumeurs digestifs ou rénales, angiome, anévrisme intracérébral) ; AVC récent hémorragique ; péricardite ; femme enceinte ou allaitante ;
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ANTI AGREGANTS
– Indications :
Clopidogrel (Plavix) Persantine Abciximab
Artériopathie des membres inf sévère
AVC ischémique de plus de 7 jours
Angor instable, infarctus
Prévention de l’AVC
Adjuvant de traitement de la ma-ladie coronaire
Infarctus du myocarde
Syndrome coronarien aigu dont Infarctus sans onde Q
Angioplastie coronaire
– Clopidogrel (Plavix®) antagoniste de l’ADP) ; ticlopidine (Ticlid)
– Dipyridamole (Persantine®) inhibant la recapture de l’adénosine (effets secondaire : crise angineuse par vol coronaire ; vasodilatation ; calcules biliaires).
– Antagonistes des récepteurs GP IIb/IIIb (Integrelin®) et Abciximab
________________________________________
Héparines
Indications Contre-indications
– Thrombose veineuse et embolie pulmo-naire
– Infarctus du myocarde à la phase aiguë
– Oblitération artérielle aiguë des membres
– AVC d’origine embolique
– Substitution aux AVK lors de la grossesse Absolues Relatives
– Péricardite ; endocardite ; dissection aortique
– AVC hémorragique
– Ulcère gastro-duodénal récent
– Rétinopathie diabétique
– Syndrome hémorragique majeur
– Antécédents de thrombopénie à l’héparine
– Insuffisance hépatique
– Insuffisance rénale
– Grand âge
– HTA sévère
Contre-indications absolues Fibrinolytiques Contre-indications relatives
– AVC < 2 mois ; pathologie intracrânienne (néoplasie…)
– Antécédent d’AVC hémorragique
– Péricardite ; endocardite et HTA non contrôlée ; dissec-tion A
– Rétinopathie proliférante ; chirurgie oculaire récente
– Chirurgie < 10 jours (cérébro-médullaire < 2 mois)
– Ulcère gastro-duodénal évolutif
– Ponction récente (< 48 heures) d’une artère ou d’un or-gane sans possibilité de compression
– Insuffisance hépatocellulaire sévère
– Autres : tumeur maligne ; trouble de la crase sanguine ;
– Chirurgie assez récente (15 jours)
– Ponction récente (48h) dans un territoire compressible
– Antécédents d’hémorragies digestives ou d’UGD
– Massage cardiaque externe vigoureux
– Prothèse valvulaire en Dacron
– Dysfonction hépatique
Indications
– Infarctus du myocarde à la phase aiguë (avant 12 heures)
– Embolie pulmonaire massive
– Ischémie aiguë des membres inférieurs
[u]
