Sémiologie de l'appareil cardio-vasculaire
• Les signes fonctionnels en cardiologie:
1. la douleur thoraçique
2. la dyspnée
3. les palpitations
4. les syncopes et lipothymies
• L'auscultation cardiaque:
1. principe
2. les bruits surajoutés
3. les souffles
4. le frottement péricardique
• Les examens complémentaires en cardiologie:
1. la radiographie thoraçique
2. l'E.C.G.
3. les techniques modernes
• Pathologies cardiaques:
1. l'insuffisance ventriculaire gauche
2. l'insuffisance ventriculaire droite
3. l'insuffisance coronaire
4. l'insuffisance circulatoire aigüe
5. la péricardite aigüe
• Les valvulopathies:
1. le rétrécissement mitral
2. l'insuffisance mitrale
3. le rétrécissement aortique valvulaire
4. l'insuffisance aortique valvulaire
5. l'insuffisance tricuspidienne
• Sémiologie vasculaire:
1. l'athérosclérose oblitérante des membres inférieurs
2. l'anévrisme
3. les anomalies veineuses
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1)la douleur thoraçique:
• Qu'est ce que c'est?
La douleur est le principal signe fonctionnel en cardiologie. On la caractérise graçe aux sept éléments suivants:
-son type: crampe, brulure, déchirement, en étau, en coup de poignard, ...;
-son intensité: de la simple gêne à la douleur atroce;
-son siège: rétro-sternale, para-sternale ou latéro-sternale;
-ses irradiations;
-sa circonstance d'apparition: inopinée, à l'effort, au passage en décubitus;
-son évolutivité: temps et conditions pour que la douleur cesse;
-sa fréquence de survenue: périodicité.
• Comment caractériser une douleur angineuse?
La crise d'angor est la traduction fonctionnelle de l'hypoxie myocardique. Cette douleur se caractérise par:
-son type: c'est une douleur constrictive, en étau et très angoissante;
-son intensité: elle est très variable: de la simple gêne à la douleur atroce;
-son siège: rétro-sternale, étendue, en barre;
-ses irradiations: la douleur irradie vers le bras gauche et/ou vers le cou et la machoire;
-sa circonstance d'apparition: cette douleur se déclenche à l'effort (surtout la marche), au froid, aux émotions, en post-prandial;
-son évolutivité: elle régresse complètement, en moins de 15 min après l'arrêt de l'effort. La trinitrine (vasodilatateur veineux, en aérosol sub-lingual) fait céder la douleur plus rapidement (test utile au diagnostic differentiel);
-sa fréquence de survenue: elle est très variable car le malade limite les circonstances déclenchantes.
• Comment caractériser la douleur de l'IDM?
La thrombose d'une artère coronaire entraine une anoxie du territoire de perfusion de cette artère. Lorsque l'anoxie se prolonge, on aboutit à la nécrose d'une partie du myocarde: c'est l'infarctus du myocarde constitué. La douleur de l'IDM se caractérise par:
-son type: douleur constrictive, en étau et très angoissante (avec sensation de mort imminente);
-son intensité: elle est généralement très violente, quoique les IDM silencieux existent;
-son siège: rétro-sternale;
-ses irradiations: elles sont bilatérales, dans toutes les directions;
-sa circonstance d'apparition: inopinée;
-son évolutivité: elle dure plusieurs heures et ne cède pas à la trinitrine.
• Comment caractériser la douleur de la péricardite aigüe?
La péricardite est une inflammation du péricarde, entrainant un épanchement dans le sac péricardique, normalement vide. Les caractéristiques de la douleur de la péricardite aigüe sont:
-son type: soit écrasement, soit brûlure. La douleur est constrictive, mais pas angoissante;
-son intensité: généralement intense;
-son siège: rétro-sternale;
-ses irradiations: la douleur irradie peu;
-sa circonstance d'apparition: brusque, inopinée, sans lien particulier à l'effort;
-son évolutivité: elle dure plusieurs heures et augmente lors de grandes inspirations (le patient a donc une respiration superficielle) et de la toux. Le malade est soulagé par la position assise. La douleur n'est pas soulagée par la trinitrine.
• Comment caractériser la douleur de la dissection aortique?
La dissection aortique est un clivage progressif, mécanique, de la paroi aortique, au niveau de la média. On assiste donc à la création d'une néo-cavité intra-pariétale. Les caractéristiques de la douleur sont:
-son type: déchirure, constrictive;
-son intensité: très violente;
-son siège: rétro-sternale;
-ses irradiations: cette douleur est migratrice: elle débute en derrière le sternum, puis migre au niveau du dos et des épaules;
-sa circonstance d'apparition: inopinée.
• Comment caractériser la douleur de l'embolie pulmonaire?
L'embolie pulmonaire est l'ensemble des manifestations cliniques qui résultent de l'obstruction d'une partie du réseau artériel pulmonaire par migration d'un caillot sanguin provenant d'un territoire veineux d'amont.
C'est une douleur thoraçique unilatérale, latéro-thoraçique, de début brusque, en point de coté ou en coup de poignard, qui persiste de quelques heures à quelques jours. La douleur peut être anxiogène et augmente avec la toux et les mouvements respiratoires.
• Quelles sont les douleurs thoraçiques non cardio-vasculaires?
-Douleurs d'origine digestive: elles ressemblent aux douleurs d'origines cardiaques, mais il n'y a pas de lien avec l'effort. Les pathologies en cause sont: l'ulcère gastrique, une hernie hiatale, un reflux gastro-oesophagien.
-Douleurs pariétales: elles sont plus rares: arthrite ou origine inconnue. La douleur est réveillée par pression sur le thorax.
-Douleurs anorganiques: elles sont peu douloureuses. Ce sont des précordialgies qui traduisent un état d'anxiété.
-Hépatalgies cardiaques: elles s'inscrivent souvent dans le cadre du foie cardiaque de l'insuffisance ventriculaire droite, qui induit une stase veineuse. La douleur est plus ou moins reliée à l'effort, à type de pesanteur dans l'hypochondre droit et dans l'épigastre. L'installation et la disparition de la douleur sont progressives.
2)la dyspnée:
• Qu'est ce que c'est?
La dyspnée est une sensation de difficulté à respirer, pouvant aller jusqu'à une sensation d'étouffement. Les dyspnées d'origine cardiaque traduisent une insuffisance cardiaque gauche. L'intensité de dyspnée est proportionnelle à la gravité de l'insuffisance cardiaque. On peut également retrouver une toux (annonce un oedème pulmonaire) ou des hémoptysies (embolie pulmonaire ou oedème pulmonaire à forme hémorragique).
La dyspnée est un signe fonctionnel, il faut demander au patient de préciser: la circonstance déclenchante, le temps respiratoire où la dyspnée est maximum (dyspnée inspiratoire ou expiratoire) et si le rythme respiratoire est lent ou rapide lors de la crise dyspnéïque.
• Quels sont les differents stades?
-La dyspnée d'effort: c'est la forme la plus précoce. Elle évolue vers un essouflement pour un effort de moins en moins intense. La dyspnée d'effort est une polypnée superficielle qui force à arrêter l'effort. La dyspnée disparaît peu après l'arrêt de l'effort. On quantifie l'intensité de la dyspnée en étages que le patient peut monter, ou la distance qu'il peut parcourir, avant que la dyspnée n'apparaîsse. Cela permet un stading de la dyspnée d'effort de I à IV.
-La dyspnée de décubitus, ou orthopnée: un degré de plus dans l'évolution de la maladie. Le patient est essouflé en position couché: il dort en position demi-assise. Cette orthopnée est due à l'augmentation du retour veineux au coeur lors du passage en décubitus. De même, le nombre d'oreillers nécessaire au confort du malade constitue un index de gravité. L'orthopnée est très évocatrice de l'insuffisance cardiaque gauche.
-La dyspnée paroxystique: elle s'inscrit dans le cadre des signes fonctionnels d'un oedème du poumon. C'est un essoufflement au repos, le malade étant assis dans son lit et se plaint d'une sensation d'étouffement angoissante et intolérable. En cas de poussée aigüe avec constitution d'un OAP, cette dyspnée s'accompagne d'une toux et d'une expectoration rosée.
-La dyspnée de Cheyne-Stokes: elle se voit dans l'insuffisance cardiaque gauche terminale et dans certains AVC. L'ischémie du centre cérébral de la respiration impose une polypnée d'allure cyclique: mouvements respiratoires de plus en plus amples, puis pause, puis retour à une fréquence respiratoire lente, qui s'amplifie progressivement. Il y a une altération de la conscience.
• Quelles sont les autres causes de dyspnée?
En dehors de la dyspnée de l'insuffisance cardiaque gauche, la dyspnée peut avoir une origine repiratoire ou métabolique:
-respiratoire: dyspnée d'origine laryngo-trachéale, insuffisance respiratoire des broncho-pneumopathies chroniques obstructives (BPCO);
-métabolique: acidose (insuffisance rénale aigüe, acido-cétose diabétique, diarrhée,...).
3)les palpitations:
• Qu'est ce que c'est?
Il s'agit de la perception anormale des battements cardiaques, due à une augmentation de la force de contraction ou de la fréquence cardiaque. Les palpitations sont ressenties d'une facon pénible, elles sont anxiogènes. En fait, il s'agit d'un symptome très banal.
• Quelle est l'origine des palpitations?
Dans les troubles du rythme comme la tachycardie, les palpitations sont régulières.
Dans l'arythmie, et notament dans la tachy-arythmie par fibrillation auriculaire, les palpitations sont irregulières.
Dans le cas d'une extra-systole, la palpitation est isolée.
Dans la tachycardie supra-ventriculaire (maladie de Bouveret), le début et la fin des palpitations sont brusques.
4)les syncopes et lipothymies:
• Qu'est ce qu'une syncope?
La syncope est une perte brutale et brève de la conscience, à "l'emporte-pièce", sans prodromes, avec un retour très rapide à un état de conscience complet. La perte de conscience s'accompagne d'une résolution musculaire complète, donc d'une chute. La syncope dure de quelques secondes à 1-2 min. Elle est suivie d'une reprise de conscience totale, sans confusion post-critique. On distingue la syncope inopinée, qui est plutôt un signe de trouble de la conduction (BAV III), ou d'un syndrome de Stoke-Adams; de la syncope d'effort, qui est un signe de rétrécissement aortique valvulaire.
• Qu'est ce qu'une lipothymie?
La lipothymie se rapproche de la syncope, bien qu'il n'y ait pas perte de conscience. Elle est en fait de définition plus floue: c'est une sensation de faiblesse générale, de dérobement des jambes. La cause de la lipothymie peut être: une hypotension orthostatique, un malaise vagal, une pause cardiaque très brève.
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1)principe:
• Quels sont les foyers d'auscultation?
L'auscultation cardiaque s'intéresse principalement à l'écoute du fonctionnnement des quatre valves cardiaques. La projection de ces valves sur la paroi thoraçique antérieure ne correspond pas aux lieux d'auscultation. Ces lieux d'auscultation sont:
-Pour la valve tricuspide: 5e espace inter-costal droit, près du bord latéral du sternum, c'est à dire au niveau de l'appendice xiphoïde;
-Pour la valve pulmonaire: 2e espace inter-costal gauche, près du bord latéral du sternum;
-Pour la valve mitrale: 5e espace inter-costal gauche, à 7 cm du bord latéral du sternum, c'est à dire à la pointe du coeur;
-Pour la valve aortique: 2e espace inter-costal droit, près du bord latéral du sternum.
• Qu'est ce que B1, B2?
B1 et B2 sont les deux bruits physiologiques entendus lors de l'auscultation d'un coeur normal. B1 correspond à la mise en tension des parois du ventricule gauche au début de la systole. C'est un bruit de basse fréquence :"boum". B2 correspond à la fermeture de la valve aortique à la fin de la systole. C'est un bruit de haute fréquence: "tac". Entre B1 et B2 se situe la systole, et entre B2 et B1 se situe la diastole.
• Quelles sont les modifications possibles de B1, B2?
Elles sont multiples:
-B1 et B2 peuvent être diminués, par exemple dans le cadre d'une péricardite;
-B2 seul peut être diminué, par exemple dans le cadre d'un rétrécissement aortique;
-Ils peuvent être augmentés: éclat de B1 et/ou de B2;
-Ils peuvent être d'intensité variable d'un battement à l'autre, par exemple dans le cadre d'une arythmie complète par fibrillation auriculaire;
-Ils peuvent être dédoublés, c'est pathologique après 30 ans.
2)les bruits surajoutés:
• Qu'est ce qu'un bruit de galop?
Il s'agit de B3 et de B4. Ce sont des bruits de basse fréquence, ils sont pathologiques après 3O ans. Ce bruit surnuméraire forme un rythme à 3 temps (d'où l'expression bruit de galop), il est perçu à la pointe, en décubitus latéral gauche, ou à la xiphoïde. Il existe des galops droits et des galops gauches. Les galops gauches sont plus fréquents, ils traduisent un trouble de la compliance du ventricule gauche. En fait, 3 types de galops:
-Le galop protodiastolique: c'est B3. Il correspond à la vidange rapide et puissante du sang de l'oreillette vers le ventricule, au début de la diastole.
-Le galop présystolique: c'est B4, juste avant B1. Il correspond à l'arrivée de l'ondée sanguine dans le ventricule, lors de la systole auriculaire, c'est à dire à la fin de la diastole ventriculaire.
-Le galop de sommation: c'est B3+B4, en cas de tachycardie.
• Qu'est ce que le claquement d'ouverture de la mitrale?
C'est un bruit protodiastolique, entendu après B2. C'est un signe du rétrécissement mitral.
• Qu'est ce qu'un clic?
Le clic est un claquement systolique sec et brèf, du à la mise en tension des cordages. Le clic peut être proto- ou méso-systolique.
-Le clic proto-systolique est un bruit sec de timbre aigu, entendu juste après B1. Il correspond à l'ouverture des sigmoïdes aortiques, marquant le début du souffle systolique du rétrécissement aortique valvulaire.
-Le clic méso-systolique s'entend dans la ballonisation de la valve mitrale et correspond au prolapsus de la valve mitrale au sein de l'oreillette gauche, lors de la contraction du ventricule gauche.
3)les souffles:
• Qu'est ce qu'un souffle?
Les souffles sont des sons longs, produits par les turbulences sanguines. Ils sont dus à des rétrécissements sur le trajet du sang ou à des communications anormales entre deux structures. Les souffles sont favorisés par la tachycardie et l'anémie. L'analyse du souffle se fait selon 5 critères:
-L'intensité: codée de 1/6e à 6/6e. A partir de 4/6e, les souffles sont dits intenses car ils s'accompagnent d'un frémissement papable. D'une manière générale, seule les souffles systoliques frémissent, car les souffles diastoliques sont de faible intensité;
-Le timbre: c'est la tonalité du souffle: râpeux, humé, grondant, doux, roulement,... Ils est plus ou moins doux;
-Le temps: systolique, diastolique, les deux (double souffle), ou continu;
-Le siège: endroit où le souffle est percu avec le maximum d'intensité;
-L'irradiation: direction dans laquelle le souffle se propage.
Il existe deux grandes catégories de souffles:
-Les souffles éjectionnels: le sang passe dans le sens antérograde, mais en force au travers un orifice valvulaire rétréçi, le plus souvent.
-Les souffles de régurgitations: le sang passe dans le sens rétrograde, à travers un orifice valvulaire incontinent, ou à travers un orifice anormal.
• Quels sont les differents souffles systoliques?
Le souffle du rétrécissement valvulaire aortique: c'est un soufle systolique d'éjection. Il est perceptible au niveau du foyer aortique. Il a un timbre rude, râpeux, à maximum méso-systolique. il irradie vers les vaisseaux du cou. C'est un souffle fréquent, frémissant au foyer aortique quand il est intense.
Le souffle du rétrécissement valvulaire pulmonaire: c'est un souffle systolique d'éjection. Il est perceptible au niveau du foyer pulmonaire. Il a un timbre rude, râpeux. Il n'a pas d'irradiations. C'est un souffle rare, touchant surtout les enfants. Il frémit quand il est intense.
Le souffle d'insuffisance mitrale: c'est un souffle systolique de régurgitation. Il est maximum à la pointe, holo-systolique, d'intensité égale pendant toute la systole. Il est rude ou doux, en jet de vapeur. Son irradiation est axillaire. La perception est maximum en décubitus latéral gauche et en apnée expiratoire forcée. Il frémit quand il est intense.
Le souffle d'insuffisance tricuspidienne: c'est un souffle systolique de régurgitation. Il est maximum à la xiphoïde. Il n'a pas d'irradiations. Son timbre est doux, d'intensité assez faible en général (il ne frémit donc pas). Le souffle est maximum en inspiration profonde: c'est le signe de Carvallo (permet de le distinguer du souffle de l'insuffisance mitrale, que cette manoeuvre ne modifie pas).
Le souffle de la communication inter-ventriculaire: c'est un souffle systolique de régurgitation. Il est rude et intense (il frémit souvent). Il est maximum au bord gauche du sternum, au 4e espace inter-costal. Il irradie dans tout les sens, en "rayon de roue". Il correspond à la présence d'un orifice pathologique au niveau du septum inter-ventriculaire.
Les souffles systoliques anorganiques: on parle de souffles innoçents chez le jeune de moins de 30 ans. Ils sont maximum au foyer pulmonaire, proto- et méso-systolique, peu intenses, sans irradiations. Chez le sujet agé, le souffle anorganique traduit le vieillissement physiologique de la valve (diminution de sa compliance), qui vibre en systole. C'est un souffle "en écharpe", qui va du foyer aortique jusqu'à la pointe. Il est de timbre râpeux, assez intense. Ce souffle en écharpe est également perçu chez les malades athéromateux. Caractéristique importante: un souffle anorganique en écharpe ne modifie ni B1, ni B2.
• Quels sont les differents souffles diastoliques?
Le souffle d'insuffisance aortique valvulaire: c'est un souffle diastolique de régurgitation, du à l'incontinance de la valve aortique pendant la diastole. Il est maximum au foyer aortique, irradie vers la partie médiane gauche du sternum. Il est de timbre aigu, doux, humé, aspiratif. Il est holo-systolique, à renforcement proto-diastolique. Il va décrescendo pendant la diastole: forme un triangle au phonocardiogramme. Il est d'intensité assez faible par rapport aux souffles systoliques. Le malade s'ausculte assis, penché en avant, en apnée expiratoire forcée. C'est un souffle fréquent.
Le souffle d'insuffisance pulmonaire: c'est un souffle diastolique de régurgitation, cependant très rare. Il est discret, maximum au foyer pulmonaire.
Le roulement du rétrécissement mitral: c'est un roulement diastolique d'éjection. C'est un son long, de basse fréquence, sourd et grondant (c'est pourquoi l'on parle plutôt de roulement). Il est holo-diastolique, va décrescendo pendant la diastole, avec un renforcement télé-diastolique. Le malade s'ausculte à la pointe, en décubitus latéral gauche et en apnée expiratoire forcée. Ce roulement n'irradie pas. Il frémit s'il est intense: c'est le frémissement cataire.
Le roulement du rétrécissement tricuspidien: il présente les mêmes caractéristique que le roulement du rétrécissement mitral, mais il est moins intense, et maximum à la xiphoïde. Ce roulement est rare.
• Qu'est ce qu'un souffle continu?
Le souffle continu est entendu sans interruption, lors de la systole et de la diastole. Il ne faut pas le confondre avec un double souffle (dans la maladie mitrale par exemple). Le souffle continu est rare, il s'agit le plus souvent du souffle du canal artériel. Il est audible sous la clavicule gauche, près du sternum. Il est à renforcemnt systolique, il n'irradie pas, ne frémit pas et a un timbre "tunnellaire".
4)le frottement péricardique:
Ce bruit n'est pas un souffle car il n'est pas du à des turbulances sanguines. C'est un bruit sec, de timbre aigu, brèf, avec un caractère rapeux: bruit de frottement de cuir neuf, du au frottement des deux feuillets du péricarde l'un contre l'autre. Il est perçu entre les bruits normaux, au milieu de la systole et de la diastole: forme de "va et vient". Il est volontier éphémère, plus ou moins localisé. Il ne frémit pas et persiste en apnée (à l'inverse du frottement pleural, qui disparaît en apnée).
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1)la radiographie thoraçique:
• Qu'est ce que c'est?
La radiographie thoraçique est un examen simple et bon marché qui donne de précieux renseignements sur le volume des différentes cavités cardiaques et sur l'état de la vascularisation pulmonaire. Dans la majorité des cas, l'incidence de face suffit, l'indication des incidences obliques ayant beaucoup diminué depuis l'essor de l'échocardiographie. Quelques repères permettent de juger de la qualité d'une radiographie thoraçique de face:
-l'espace comprit entre le bord interne de la clavicule et la ligne des épineuses postérieures doit être symétrique;
-le cliché est correctement pénétré lorsque l'on devine le rachis thoraçique derrière le coeur;
-il doit exister un espace clair sus-claviculaire (correspondant aux apex pulmonaires) et symétrique;
-le cliché doit être pris en inspiration profonde: on doit pouvoir compter 6-7 arcs costaux antérieurs.
• Quel est l'aspect radiologique normal en vue de face?
Le rapport cardio-thoraçique: c'est la largeur du thorax/largeur du coeur. La normale est comprise entre 0,35 et 0,50.
Les contours cardiaques: le bord droit comporte deux arcs et le bord gauche trois. L'arc supérieur droit est mal limité, il correspond à la veine cave supérieure. L'arc inférieur droit est convexe, à limite plus nette, il correspond à l'oreillette droite. L'arc supérieur gauche s'appelle le bouton aortique, il est court et convexe et correspond à la vue en enfilade de la partie horizontale de l'aorte thoraçique. L'arc moyen gauche est plus flou: il correspond au tronc de l'artère pulmonaire en haut et à l'auricule gauche en bas. L'arc inférieur gauche est convexe et très bombé: c'est le ventricule gauche.
La vascularisation pulmonaire: elle est normalement plus importante aux bases qu'aux sommets.
Quelques variantes: l'ingestion de baryte permet d'opacifier l'oesophage et de voir les contours de l'oreillette gauche. L'amplificateur de brillance permet une radiographie plus précise (bonne observation des calcifications valvulaires par exemple). La radioscopie permet de voir les structures du coeur bouger (cf le signe de la sonnette de l'insuffisance valvulaire aortique).
• Quelles sont les images pathologiques?
Le rapport cardio-thoraçique: au delà de 0,50, on parle de cardiomégalie. Elle est souvent due à la dilatation et/ou hypertrophie du ventricule gauche, mais les autres cavités peuvent également faire saillies latéralement et ainsi augmenter le rapport cardio-thoraçique.
L'arc supérieur droit: il peut être saillant et plus ou moins flou dans le cas d'une artère pulmonaire dilaté. La dilatation de l'artère pulmonaire est un signe d'hypertension artérielle pulmonaire.
L'arc inférieur droit: il peut être saillant, et traduit alors une dilatation de l'oreillette droite ou de l'oreillette gauche. Dans le cas de la dilatation auriculaire gauche, l'arc inférieur droit présente un aspect en double contour. La dilatation de l'oreillette gauche s'observe bien sur une radiographie de profil avec oesophage baryté, car la dilatation auriculaire refoule la paroi de l'oesophage, alors opacifié par la baryte.
L'arc supérieur droit: une dilatation du bouton aortique est possible, elle se retrouve dans le rétrécissement aortique valvulaire (lésion de jet), ou dans les anévrismes de l'aorte par exemple.
L'arc moyen gauche: l'abolition de ce creux peut avoir deux significations: artère pulmonaire et/ou auricule gauche saillant. La dilatation de l'auricule gauche s'observe dans les pathologies qui ont tendances à dilater l'oreillette gauche (valvulopathies mitrale, ou insuffisance cardiaque gauche essentiellement).
L'arc inférieur gauche: sa saillance (au delà de la normale) est très souvent un signe de dilatation ventriculaire gauche. Il est en cependant possible qu'un ventricule droit dilaté déborde à gauche le ventricule gauche et accentue ainsi la convexité de l'arc inférieur gauche.
Les images d'oedème pulmonaire: on peut observer une rerépartition apicale de la trame vasculaire pulmonaire. A un stade de plus, on observe un aspect floconneux péri-hilaire, voire l'opacité typique en ailes de papillon. Il existe souvent un léger épanchement pleural associé, objectivé par un comblement des cul de sac diaphragmatiques.
2)l'E.C.G.:
• Qu'est ce que c'est?
L'E.C.G. est un examen complémentaire indispensable à la cardiologie: il est bon marché et fournit de précieuses informations sur l'état du coeur. Il consiste à receuillir, par le biais de plusieurs électrodes, l'activité électrique du coeur. L'E.C.G. apporte trois ordres de renseignements essentiels:
-des renseignements sur le volume des cavités cardiaques;
-des renseignements sur l'existence d'une souffrance myocardique localisée;
-des renseignements sur l'existence d'anomalies du rythme ou de la conduction.
• Quel est l'aspect de la séquence de base?
L'activité électrique du coeur est sous la dépendance du tissu nodal: une onde électrique part du noeud sinusal (de Keith et Flack), active les oreillettes (déclenchant la systole auriculaire), puis gagne le noeud auriculo-ventriculaire (d'Aschoff-Tawara), qui transmet l'influx au tronc du faisceau de His. Ce tronc se divise en une branche gauche pour le ventricule gauche et une branche droite pour le ventricule droit. Ainsi les oreillettes se contractent simultanément, peu avant la conctraction simultanée des deux ventricules. L'E.C.G. rend compte de ces differents évènements, par la formation d'accidents déformants la ligne iso-électrique, et constituant ce qu'on appelle la séquence de base:
-L'onde P: c'est l'onde de l'activation auriculaire. Elle est positive et dure 0,08s;
-Le complexe QRS: il correspond à l'activation ventriculaire. R est une onde négative, Q et S sont positifs. Le complexe QRS est plus ample et pointu que l'onde P. Il dure 0,08s;
-L'onde T: c'est l'onde de la repolarisation auriculaire. Elle est positive, d'amplitude variable (comprise entre celle de P et celle de R). Elle dure 0,20s.
-Le segment PR: c'est le temps de conduction auriculo-ventriculaire. Il est compris entre 0,12 et 0,20s. Il est iso-électrique et correspond temps nécessaire à l'influx pour aller du noeud auriculo-ventriculaire à la fin du réseau de Purkinje;
-Le segment QT: il représente la durée totale de l'activation ventriculaire. Sa durée est variable, inversement proportionnelle à la fréquence cardiaque.
-Le segment ST: il est iso-électrique et représente le temps qui sépare la fin de la dépolarisation ventriculaire au début de la repolarisation ventriculaire.
• Comment interpréter un E.C.G.?
L'interprétation d'un E.C.G. est difficile: il existe de grandes variations physiologiques d'un individu à l'autre et la limite entre le normal et le pathologique est mince. Dans tout les cas, l'E.C.G. doit être interprété en fonction du contexte clinique et radiologique.
Le plan d'interprétation d'un E.C.G. se fait en trois temps: le rythme, la fréquence et la morphologie.
Le rythme: il est normalement sinusal; dans ce cas, chaque onde P est suivie d'un complexe QRS et chaque complexe QRS est précédé d'une onde P. En effet, dans le cas d'une arythmie complète par fibrillation auriculaire par exemple, l'onde P disparaît. Dans certains troubles de la conduction (BAV du 2e et du 3e degré) une onde P n'est pas forcement suivie d'un complexe QRS, et vice-versa.
La fréquence: deux méthodes: la règle à E.C.G. ou la méthode manuelle: on repère une onde R qui tombe sur un trait gras du quadrillage. Les gras suivants sont dénombrés: 300, puis 150, 100, 75, 60, 50. C'est l'endroit où tombe la prochaine onde R qui détermine la fréquence. Dans certains cas (arythmie), la fréquence est difficile à calculer.
La morphologie: on étudie successivement l'onde P, le segment PR, le complexe QRS, le segment ST et l'onde T. Cette étude permet de suspecter la présence de nombreuses pathologies:
-Le segment PR: nous avons vu qu'il dure physiologiquement 0,12-0,20s. Si ce temps est racourçit, cela traduit l'existence de voies de conduction pathologique. S'il est allongé, il s'agit alors d'un bloc auriculo-ventriculaire (BAV). Un BAV du 1e degré présente un simple allongement du segment PR, mais chaque onde P est suivie d'un complexe QRS. Un BAV du 2e degré signifie que certaines ondes P ne sont pas suivies d'un complexe QRS. Un BAV du 3e degré, ou BAV complet correspond à une indépendance complète entre la survenue d'une onde P et celle d'un complexe QRS.
-L'hypertrophie auriculaire droite: l'onde P est ample et pointue en D2, D3, aVF. L'onde P est diphasique avec une 1e partie positive importante en V1, V2.
-L'hypertrophie auriculaire gauche: on note un allongement de l'onde P +/- en double bosse, en D1, D2. En V1, onde P diphasique avec une 2e partie fortement négative.
-L'hypertrophie ventriculaire droite: le complexe QRS est large; l'onde R ample en V1, V2; l'onde S est profonde en V5, V6. Il existe une déviation axiale droite.
-L'hypertrophie ventriculaire gauche: le complexe QRS est élargi, on note un indice de Sokolow >35mm (amplitude de R en V5 + amplitude de S en V1) et une déviation axiale gauche. Il existe parfois une inversion de l'onde T.
-La péricardite: on note un sus-décalage de ST, concave vers le haut; un applatissement, puis une inversion de l'onde T; une diminution des voltages des complexes QRS. Ces anomalies sont présentes dans toutes les dérivations.
-L'infarctus du myocarde non compliqué: dans les premières heures, l'ischémie sous-endocardique s'observe sous la forme d'ondes T amples, pointues et symétriques. Puis, un sus-décalage ST (= lésion sous-épicardique) apparaît. Enfin, on note une inversion de l'onde T et l'apparition d'une onde Q de nécrose. Cette onde Q est large (>0,04s) et d'une amplitude au moins égale à la moitié de l'amplitude de l'onde R qui suit. On peut déterminer la topographie de l'infarctus en fonction des dérivations touchées. En règle générale, plus le nombre de dérivations touchées est important, plus le territoire de l'infarctus est important.
• Qu'est ce qu'une épreuve d'effort?
Une épreuve d'effort consiste à faire faire à un individu un effort maximal (atteint lorsque fc=220-âge), tout en étudiant l'E.C.G.. Dans le cas d'une insuffisance coronarienne, cette épreuve est positive dans 70% des cas. L'insuffisance coronaire se traduit alors par un sous-décalage du segment ST. Pour être significatif, ce sous-décalage doit mesurer plus de 1mm et être descendant. L'apparition d'extra-systole ventriculaire et/ou la non élévation de la TA est également suspecte d'ischémie myocardique.
3)les techniques modernes:
• Qu'est ce que l'échocardiographie?
L'échographie est un examen non invasif qui repose sur la technique de l'ultrasonologie. Cet examen s'est beaucoup développé ces dernières années, car il est bon marché, et apporte de précieuses informations, à la fois sur l'état du myocarde et des valves cardiaques, mais aussi sur leur cinétique. L'échographie est donc à présent indispensable à la pratique de la cardiologie. Pour exemple, le diagnostic de valvulopathie, d'insuffisance cardiaque ou de péricardite aigüe repose actuellement sur les résultats de l'échographie. Il existe trois modes differents: le mode TM (temps-mouvement), l'échographie bidimensionnelle (dont l'échographie trans-oesophagienne est une variante) et l'écho-doppler (sonde d'échographie couplée à une sonde doppler).
Le mode TM permet de renseigner sur la contractilité du ventricule gauche, sur l'épaisseur du myocarde, sur la taille et la cinétique des valves cardiaques, sur la présence éventuelle de calcifications, de caillots ou de végétations.
L'échographie par voie trans-oesophagienne est idéale pour l'étude de l'oreillette gauche et de la valve mitrale, car l'oesophage thoraçique est au contact avec la paroi postérieure de l'oreillette gauche.
L'écho-doppler permet de déterminer la vitesse des flux sanguins, donc d'en déduire les pressions entre deux cavités cardiaques. S'il y a une accelération du flux sanguin au travers un orifice, cela signifie qu'il est rétréci. Si le flux se fait dans le mauvais sens au travers une valvule, cela signifie qu'elle est incontinante.
• Qu'est ce que la scintigraphie myocardique?
La scintigraphie est une technique isotopique: l'injection d'un radio-isotope à fixation élective sur le myocarde (thalium le plus souvent) permet d'obtenir une image de la perfusion du ventricule gauche. Cet examen est très utile dans la recherche d'une insuffisance coronaire. En effet, l'ischémie myocardique se traduit à la scintigraphie par une zone d'hypofixation localisée du thalium. Cet examen peut être sensibilisé par l'effort (on injecte alors l'isotope au maximum de l'effort). Cet examen est plus spécifique (mais beaucoup plus chèr) que l'épreuve d'effort "traditionnelle", controlée par E.C.G.. Au repos, la scintigraphie myocardique permet de déterminer s'étendue de l'atteinte myocardique secondaire à un IDM (en observant une lacune dès l'état basal, stable dans le temps).
• Qu'est ce que le cathétérisme cardio-vasculaire?
Le cathétérisme cardio-vasculaire est un examen qui consiste à explorer le coeur de l'intérieur, en passant par les vaisseaux (artère ou veine fémorale le plus souvent). En passant par la veine fémorale, on parle alors de cathétérisme droit, on peut remonter jusqu'aux artères fémorales, via le coeur droit. En passant par l'artère fémorale, on parle alors de cathétérisme artériel rétrograde, on peut remonter jusqu'au ventricule gauche.
Le cathétérisme cardio-vasculaire est un examen complémentaire permettant une exploration hémo-dynamique du coeur: mesure des débits et pressions, prévèvements sanguins étagés dans les diférentes cavités cardiaques, mesure de la PVC (pression veineuse centrale). Il permet l'enregistrement de l'activité du faisceau de His, la réalisation d'angiographie et de coronarographie par le biais d'injection de produits opaques dans les vaisseaux à étudier.
Le cathétérisme cardio-vasculaire présente aussi un aspect thérapeutique: il permet la dilatation de sténose par le biais de ballonet (angioplastie trans-luminale), la pose d'endoprotèse (stent), la dilatation de sténose valvulaire, l'interruption d'une voie anormale de conduction, etc...
• Les signes fonctionnels en cardiologie:
1. la douleur thoraçique
2. la dyspnée
3. les palpitations
4. les syncopes et lipothymies
• L'auscultation cardiaque:
1. principe
2. les bruits surajoutés
3. les souffles
4. le frottement péricardique
• Les examens complémentaires en cardiologie:
1. la radiographie thoraçique
2. l'E.C.G.
3. les techniques modernes
• Pathologies cardiaques:
1. l'insuffisance ventriculaire gauche
2. l'insuffisance ventriculaire droite
3. l'insuffisance coronaire
4. l'insuffisance circulatoire aigüe
5. la péricardite aigüe
• Les valvulopathies:
1. le rétrécissement mitral
2. l'insuffisance mitrale
3. le rétrécissement aortique valvulaire
4. l'insuffisance aortique valvulaire
5. l'insuffisance tricuspidienne
• Sémiologie vasculaire:
1. l'athérosclérose oblitérante des membres inférieurs
2. l'anévrisme
3. les anomalies veineuses
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1)la douleur thoraçique:
• Qu'est ce que c'est?
La douleur est le principal signe fonctionnel en cardiologie. On la caractérise graçe aux sept éléments suivants:
-son type: crampe, brulure, déchirement, en étau, en coup de poignard, ...;
-son intensité: de la simple gêne à la douleur atroce;
-son siège: rétro-sternale, para-sternale ou latéro-sternale;
-ses irradiations;
-sa circonstance d'apparition: inopinée, à l'effort, au passage en décubitus;
-son évolutivité: temps et conditions pour que la douleur cesse;
-sa fréquence de survenue: périodicité.
• Comment caractériser une douleur angineuse?
La crise d'angor est la traduction fonctionnelle de l'hypoxie myocardique. Cette douleur se caractérise par:
-son type: c'est une douleur constrictive, en étau et très angoissante;
-son intensité: elle est très variable: de la simple gêne à la douleur atroce;
-son siège: rétro-sternale, étendue, en barre;
-ses irradiations: la douleur irradie vers le bras gauche et/ou vers le cou et la machoire;
-sa circonstance d'apparition: cette douleur se déclenche à l'effort (surtout la marche), au froid, aux émotions, en post-prandial;
-son évolutivité: elle régresse complètement, en moins de 15 min après l'arrêt de l'effort. La trinitrine (vasodilatateur veineux, en aérosol sub-lingual) fait céder la douleur plus rapidement (test utile au diagnostic differentiel);
-sa fréquence de survenue: elle est très variable car le malade limite les circonstances déclenchantes.
• Comment caractériser la douleur de l'IDM?
La thrombose d'une artère coronaire entraine une anoxie du territoire de perfusion de cette artère. Lorsque l'anoxie se prolonge, on aboutit à la nécrose d'une partie du myocarde: c'est l'infarctus du myocarde constitué. La douleur de l'IDM se caractérise par:
-son type: douleur constrictive, en étau et très angoissante (avec sensation de mort imminente);
-son intensité: elle est généralement très violente, quoique les IDM silencieux existent;
-son siège: rétro-sternale;
-ses irradiations: elles sont bilatérales, dans toutes les directions;
-sa circonstance d'apparition: inopinée;
-son évolutivité: elle dure plusieurs heures et ne cède pas à la trinitrine.
• Comment caractériser la douleur de la péricardite aigüe?
La péricardite est une inflammation du péricarde, entrainant un épanchement dans le sac péricardique, normalement vide. Les caractéristiques de la douleur de la péricardite aigüe sont:
-son type: soit écrasement, soit brûlure. La douleur est constrictive, mais pas angoissante;
-son intensité: généralement intense;
-son siège: rétro-sternale;
-ses irradiations: la douleur irradie peu;
-sa circonstance d'apparition: brusque, inopinée, sans lien particulier à l'effort;
-son évolutivité: elle dure plusieurs heures et augmente lors de grandes inspirations (le patient a donc une respiration superficielle) et de la toux. Le malade est soulagé par la position assise. La douleur n'est pas soulagée par la trinitrine.
• Comment caractériser la douleur de la dissection aortique?
La dissection aortique est un clivage progressif, mécanique, de la paroi aortique, au niveau de la média. On assiste donc à la création d'une néo-cavité intra-pariétale. Les caractéristiques de la douleur sont:
-son type: déchirure, constrictive;
-son intensité: très violente;
-son siège: rétro-sternale;
-ses irradiations: cette douleur est migratrice: elle débute en derrière le sternum, puis migre au niveau du dos et des épaules;
-sa circonstance d'apparition: inopinée.
• Comment caractériser la douleur de l'embolie pulmonaire?
L'embolie pulmonaire est l'ensemble des manifestations cliniques qui résultent de l'obstruction d'une partie du réseau artériel pulmonaire par migration d'un caillot sanguin provenant d'un territoire veineux d'amont.
C'est une douleur thoraçique unilatérale, latéro-thoraçique, de début brusque, en point de coté ou en coup de poignard, qui persiste de quelques heures à quelques jours. La douleur peut être anxiogène et augmente avec la toux et les mouvements respiratoires.
• Quelles sont les douleurs thoraçiques non cardio-vasculaires?
-Douleurs d'origine digestive: elles ressemblent aux douleurs d'origines cardiaques, mais il n'y a pas de lien avec l'effort. Les pathologies en cause sont: l'ulcère gastrique, une hernie hiatale, un reflux gastro-oesophagien.
-Douleurs pariétales: elles sont plus rares: arthrite ou origine inconnue. La douleur est réveillée par pression sur le thorax.
-Douleurs anorganiques: elles sont peu douloureuses. Ce sont des précordialgies qui traduisent un état d'anxiété.
-Hépatalgies cardiaques: elles s'inscrivent souvent dans le cadre du foie cardiaque de l'insuffisance ventriculaire droite, qui induit une stase veineuse. La douleur est plus ou moins reliée à l'effort, à type de pesanteur dans l'hypochondre droit et dans l'épigastre. L'installation et la disparition de la douleur sont progressives.
2)la dyspnée:
• Qu'est ce que c'est?
La dyspnée est une sensation de difficulté à respirer, pouvant aller jusqu'à une sensation d'étouffement. Les dyspnées d'origine cardiaque traduisent une insuffisance cardiaque gauche. L'intensité de dyspnée est proportionnelle à la gravité de l'insuffisance cardiaque. On peut également retrouver une toux (annonce un oedème pulmonaire) ou des hémoptysies (embolie pulmonaire ou oedème pulmonaire à forme hémorragique).
La dyspnée est un signe fonctionnel, il faut demander au patient de préciser: la circonstance déclenchante, le temps respiratoire où la dyspnée est maximum (dyspnée inspiratoire ou expiratoire) et si le rythme respiratoire est lent ou rapide lors de la crise dyspnéïque.
• Quels sont les differents stades?
-La dyspnée d'effort: c'est la forme la plus précoce. Elle évolue vers un essouflement pour un effort de moins en moins intense. La dyspnée d'effort est une polypnée superficielle qui force à arrêter l'effort. La dyspnée disparaît peu après l'arrêt de l'effort. On quantifie l'intensité de la dyspnée en étages que le patient peut monter, ou la distance qu'il peut parcourir, avant que la dyspnée n'apparaîsse. Cela permet un stading de la dyspnée d'effort de I à IV.
-La dyspnée de décubitus, ou orthopnée: un degré de plus dans l'évolution de la maladie. Le patient est essouflé en position couché: il dort en position demi-assise. Cette orthopnée est due à l'augmentation du retour veineux au coeur lors du passage en décubitus. De même, le nombre d'oreillers nécessaire au confort du malade constitue un index de gravité. L'orthopnée est très évocatrice de l'insuffisance cardiaque gauche.
-La dyspnée paroxystique: elle s'inscrit dans le cadre des signes fonctionnels d'un oedème du poumon. C'est un essoufflement au repos, le malade étant assis dans son lit et se plaint d'une sensation d'étouffement angoissante et intolérable. En cas de poussée aigüe avec constitution d'un OAP, cette dyspnée s'accompagne d'une toux et d'une expectoration rosée.
-La dyspnée de Cheyne-Stokes: elle se voit dans l'insuffisance cardiaque gauche terminale et dans certains AVC. L'ischémie du centre cérébral de la respiration impose une polypnée d'allure cyclique: mouvements respiratoires de plus en plus amples, puis pause, puis retour à une fréquence respiratoire lente, qui s'amplifie progressivement. Il y a une altération de la conscience.
• Quelles sont les autres causes de dyspnée?
En dehors de la dyspnée de l'insuffisance cardiaque gauche, la dyspnée peut avoir une origine repiratoire ou métabolique:
-respiratoire: dyspnée d'origine laryngo-trachéale, insuffisance respiratoire des broncho-pneumopathies chroniques obstructives (BPCO);
-métabolique: acidose (insuffisance rénale aigüe, acido-cétose diabétique, diarrhée,...).
3)les palpitations:
• Qu'est ce que c'est?
Il s'agit de la perception anormale des battements cardiaques, due à une augmentation de la force de contraction ou de la fréquence cardiaque. Les palpitations sont ressenties d'une facon pénible, elles sont anxiogènes. En fait, il s'agit d'un symptome très banal.
• Quelle est l'origine des palpitations?
Dans les troubles du rythme comme la tachycardie, les palpitations sont régulières.
Dans l'arythmie, et notament dans la tachy-arythmie par fibrillation auriculaire, les palpitations sont irregulières.
Dans le cas d'une extra-systole, la palpitation est isolée.
Dans la tachycardie supra-ventriculaire (maladie de Bouveret), le début et la fin des palpitations sont brusques.
4)les syncopes et lipothymies:
• Qu'est ce qu'une syncope?
La syncope est une perte brutale et brève de la conscience, à "l'emporte-pièce", sans prodromes, avec un retour très rapide à un état de conscience complet. La perte de conscience s'accompagne d'une résolution musculaire complète, donc d'une chute. La syncope dure de quelques secondes à 1-2 min. Elle est suivie d'une reprise de conscience totale, sans confusion post-critique. On distingue la syncope inopinée, qui est plutôt un signe de trouble de la conduction (BAV III), ou d'un syndrome de Stoke-Adams; de la syncope d'effort, qui est un signe de rétrécissement aortique valvulaire.
• Qu'est ce qu'une lipothymie?
La lipothymie se rapproche de la syncope, bien qu'il n'y ait pas perte de conscience. Elle est en fait de définition plus floue: c'est une sensation de faiblesse générale, de dérobement des jambes. La cause de la lipothymie peut être: une hypotension orthostatique, un malaise vagal, une pause cardiaque très brève.
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1)principe:
• Quels sont les foyers d'auscultation?
L'auscultation cardiaque s'intéresse principalement à l'écoute du fonctionnnement des quatre valves cardiaques. La projection de ces valves sur la paroi thoraçique antérieure ne correspond pas aux lieux d'auscultation. Ces lieux d'auscultation sont:
-Pour la valve tricuspide: 5e espace inter-costal droit, près du bord latéral du sternum, c'est à dire au niveau de l'appendice xiphoïde;
-Pour la valve pulmonaire: 2e espace inter-costal gauche, près du bord latéral du sternum;
-Pour la valve mitrale: 5e espace inter-costal gauche, à 7 cm du bord latéral du sternum, c'est à dire à la pointe du coeur;
-Pour la valve aortique: 2e espace inter-costal droit, près du bord latéral du sternum.
• Qu'est ce que B1, B2?
B1 et B2 sont les deux bruits physiologiques entendus lors de l'auscultation d'un coeur normal. B1 correspond à la mise en tension des parois du ventricule gauche au début de la systole. C'est un bruit de basse fréquence :"boum". B2 correspond à la fermeture de la valve aortique à la fin de la systole. C'est un bruit de haute fréquence: "tac". Entre B1 et B2 se situe la systole, et entre B2 et B1 se situe la diastole.
• Quelles sont les modifications possibles de B1, B2?
Elles sont multiples:
-B1 et B2 peuvent être diminués, par exemple dans le cadre d'une péricardite;
-B2 seul peut être diminué, par exemple dans le cadre d'un rétrécissement aortique;
-Ils peuvent être augmentés: éclat de B1 et/ou de B2;
-Ils peuvent être d'intensité variable d'un battement à l'autre, par exemple dans le cadre d'une arythmie complète par fibrillation auriculaire;
-Ils peuvent être dédoublés, c'est pathologique après 30 ans.
2)les bruits surajoutés:
• Qu'est ce qu'un bruit de galop?
Il s'agit de B3 et de B4. Ce sont des bruits de basse fréquence, ils sont pathologiques après 3O ans. Ce bruit surnuméraire forme un rythme à 3 temps (d'où l'expression bruit de galop), il est perçu à la pointe, en décubitus latéral gauche, ou à la xiphoïde. Il existe des galops droits et des galops gauches. Les galops gauches sont plus fréquents, ils traduisent un trouble de la compliance du ventricule gauche. En fait, 3 types de galops:
-Le galop protodiastolique: c'est B3. Il correspond à la vidange rapide et puissante du sang de l'oreillette vers le ventricule, au début de la diastole.
-Le galop présystolique: c'est B4, juste avant B1. Il correspond à l'arrivée de l'ondée sanguine dans le ventricule, lors de la systole auriculaire, c'est à dire à la fin de la diastole ventriculaire.
-Le galop de sommation: c'est B3+B4, en cas de tachycardie.
• Qu'est ce que le claquement d'ouverture de la mitrale?
C'est un bruit protodiastolique, entendu après B2. C'est un signe du rétrécissement mitral.
• Qu'est ce qu'un clic?
Le clic est un claquement systolique sec et brèf, du à la mise en tension des cordages. Le clic peut être proto- ou méso-systolique.
-Le clic proto-systolique est un bruit sec de timbre aigu, entendu juste après B1. Il correspond à l'ouverture des sigmoïdes aortiques, marquant le début du souffle systolique du rétrécissement aortique valvulaire.
-Le clic méso-systolique s'entend dans la ballonisation de la valve mitrale et correspond au prolapsus de la valve mitrale au sein de l'oreillette gauche, lors de la contraction du ventricule gauche.
3)les souffles:
• Qu'est ce qu'un souffle?
Les souffles sont des sons longs, produits par les turbulences sanguines. Ils sont dus à des rétrécissements sur le trajet du sang ou à des communications anormales entre deux structures. Les souffles sont favorisés par la tachycardie et l'anémie. L'analyse du souffle se fait selon 5 critères:
-L'intensité: codée de 1/6e à 6/6e. A partir de 4/6e, les souffles sont dits intenses car ils s'accompagnent d'un frémissement papable. D'une manière générale, seule les souffles systoliques frémissent, car les souffles diastoliques sont de faible intensité;
-Le timbre: c'est la tonalité du souffle: râpeux, humé, grondant, doux, roulement,... Ils est plus ou moins doux;
-Le temps: systolique, diastolique, les deux (double souffle), ou continu;
-Le siège: endroit où le souffle est percu avec le maximum d'intensité;
-L'irradiation: direction dans laquelle le souffle se propage.
Il existe deux grandes catégories de souffles:
-Les souffles éjectionnels: le sang passe dans le sens antérograde, mais en force au travers un orifice valvulaire rétréçi, le plus souvent.
-Les souffles de régurgitations: le sang passe dans le sens rétrograde, à travers un orifice valvulaire incontinent, ou à travers un orifice anormal.
• Quels sont les differents souffles systoliques?
Le souffle du rétrécissement valvulaire aortique: c'est un soufle systolique d'éjection. Il est perceptible au niveau du foyer aortique. Il a un timbre rude, râpeux, à maximum méso-systolique. il irradie vers les vaisseaux du cou. C'est un souffle fréquent, frémissant au foyer aortique quand il est intense.
Le souffle du rétrécissement valvulaire pulmonaire: c'est un souffle systolique d'éjection. Il est perceptible au niveau du foyer pulmonaire. Il a un timbre rude, râpeux. Il n'a pas d'irradiations. C'est un souffle rare, touchant surtout les enfants. Il frémit quand il est intense.
Le souffle d'insuffisance mitrale: c'est un souffle systolique de régurgitation. Il est maximum à la pointe, holo-systolique, d'intensité égale pendant toute la systole. Il est rude ou doux, en jet de vapeur. Son irradiation est axillaire. La perception est maximum en décubitus latéral gauche et en apnée expiratoire forcée. Il frémit quand il est intense.
Le souffle d'insuffisance tricuspidienne: c'est un souffle systolique de régurgitation. Il est maximum à la xiphoïde. Il n'a pas d'irradiations. Son timbre est doux, d'intensité assez faible en général (il ne frémit donc pas). Le souffle est maximum en inspiration profonde: c'est le signe de Carvallo (permet de le distinguer du souffle de l'insuffisance mitrale, que cette manoeuvre ne modifie pas).
Le souffle de la communication inter-ventriculaire: c'est un souffle systolique de régurgitation. Il est rude et intense (il frémit souvent). Il est maximum au bord gauche du sternum, au 4e espace inter-costal. Il irradie dans tout les sens, en "rayon de roue". Il correspond à la présence d'un orifice pathologique au niveau du septum inter-ventriculaire.
Les souffles systoliques anorganiques: on parle de souffles innoçents chez le jeune de moins de 30 ans. Ils sont maximum au foyer pulmonaire, proto- et méso-systolique, peu intenses, sans irradiations. Chez le sujet agé, le souffle anorganique traduit le vieillissement physiologique de la valve (diminution de sa compliance), qui vibre en systole. C'est un souffle "en écharpe", qui va du foyer aortique jusqu'à la pointe. Il est de timbre râpeux, assez intense. Ce souffle en écharpe est également perçu chez les malades athéromateux. Caractéristique importante: un souffle anorganique en écharpe ne modifie ni B1, ni B2.
• Quels sont les differents souffles diastoliques?
Le souffle d'insuffisance aortique valvulaire: c'est un souffle diastolique de régurgitation, du à l'incontinance de la valve aortique pendant la diastole. Il est maximum au foyer aortique, irradie vers la partie médiane gauche du sternum. Il est de timbre aigu, doux, humé, aspiratif. Il est holo-systolique, à renforcement proto-diastolique. Il va décrescendo pendant la diastole: forme un triangle au phonocardiogramme. Il est d'intensité assez faible par rapport aux souffles systoliques. Le malade s'ausculte assis, penché en avant, en apnée expiratoire forcée. C'est un souffle fréquent.
Le souffle d'insuffisance pulmonaire: c'est un souffle diastolique de régurgitation, cependant très rare. Il est discret, maximum au foyer pulmonaire.
Le roulement du rétrécissement mitral: c'est un roulement diastolique d'éjection. C'est un son long, de basse fréquence, sourd et grondant (c'est pourquoi l'on parle plutôt de roulement). Il est holo-diastolique, va décrescendo pendant la diastole, avec un renforcement télé-diastolique. Le malade s'ausculte à la pointe, en décubitus latéral gauche et en apnée expiratoire forcée. Ce roulement n'irradie pas. Il frémit s'il est intense: c'est le frémissement cataire.
Le roulement du rétrécissement tricuspidien: il présente les mêmes caractéristique que le roulement du rétrécissement mitral, mais il est moins intense, et maximum à la xiphoïde. Ce roulement est rare.
• Qu'est ce qu'un souffle continu?
Le souffle continu est entendu sans interruption, lors de la systole et de la diastole. Il ne faut pas le confondre avec un double souffle (dans la maladie mitrale par exemple). Le souffle continu est rare, il s'agit le plus souvent du souffle du canal artériel. Il est audible sous la clavicule gauche, près du sternum. Il est à renforcemnt systolique, il n'irradie pas, ne frémit pas et a un timbre "tunnellaire".
4)le frottement péricardique:
Ce bruit n'est pas un souffle car il n'est pas du à des turbulances sanguines. C'est un bruit sec, de timbre aigu, brèf, avec un caractère rapeux: bruit de frottement de cuir neuf, du au frottement des deux feuillets du péricarde l'un contre l'autre. Il est perçu entre les bruits normaux, au milieu de la systole et de la diastole: forme de "va et vient". Il est volontier éphémère, plus ou moins localisé. Il ne frémit pas et persiste en apnée (à l'inverse du frottement pleural, qui disparaît en apnée).
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1)la radiographie thoraçique:
• Qu'est ce que c'est?
La radiographie thoraçique est un examen simple et bon marché qui donne de précieux renseignements sur le volume des différentes cavités cardiaques et sur l'état de la vascularisation pulmonaire. Dans la majorité des cas, l'incidence de face suffit, l'indication des incidences obliques ayant beaucoup diminué depuis l'essor de l'échocardiographie. Quelques repères permettent de juger de la qualité d'une radiographie thoraçique de face:
-l'espace comprit entre le bord interne de la clavicule et la ligne des épineuses postérieures doit être symétrique;
-le cliché est correctement pénétré lorsque l'on devine le rachis thoraçique derrière le coeur;
-il doit exister un espace clair sus-claviculaire (correspondant aux apex pulmonaires) et symétrique;
-le cliché doit être pris en inspiration profonde: on doit pouvoir compter 6-7 arcs costaux antérieurs.
• Quel est l'aspect radiologique normal en vue de face?
Le rapport cardio-thoraçique: c'est la largeur du thorax/largeur du coeur. La normale est comprise entre 0,35 et 0,50.
Les contours cardiaques: le bord droit comporte deux arcs et le bord gauche trois. L'arc supérieur droit est mal limité, il correspond à la veine cave supérieure. L'arc inférieur droit est convexe, à limite plus nette, il correspond à l'oreillette droite. L'arc supérieur gauche s'appelle le bouton aortique, il est court et convexe et correspond à la vue en enfilade de la partie horizontale de l'aorte thoraçique. L'arc moyen gauche est plus flou: il correspond au tronc de l'artère pulmonaire en haut et à l'auricule gauche en bas. L'arc inférieur gauche est convexe et très bombé: c'est le ventricule gauche.
La vascularisation pulmonaire: elle est normalement plus importante aux bases qu'aux sommets.
Quelques variantes: l'ingestion de baryte permet d'opacifier l'oesophage et de voir les contours de l'oreillette gauche. L'amplificateur de brillance permet une radiographie plus précise (bonne observation des calcifications valvulaires par exemple). La radioscopie permet de voir les structures du coeur bouger (cf le signe de la sonnette de l'insuffisance valvulaire aortique).
• Quelles sont les images pathologiques?
Le rapport cardio-thoraçique: au delà de 0,50, on parle de cardiomégalie. Elle est souvent due à la dilatation et/ou hypertrophie du ventricule gauche, mais les autres cavités peuvent également faire saillies latéralement et ainsi augmenter le rapport cardio-thoraçique.
L'arc supérieur droit: il peut être saillant et plus ou moins flou dans le cas d'une artère pulmonaire dilaté. La dilatation de l'artère pulmonaire est un signe d'hypertension artérielle pulmonaire.
L'arc inférieur droit: il peut être saillant, et traduit alors une dilatation de l'oreillette droite ou de l'oreillette gauche. Dans le cas de la dilatation auriculaire gauche, l'arc inférieur droit présente un aspect en double contour. La dilatation de l'oreillette gauche s'observe bien sur une radiographie de profil avec oesophage baryté, car la dilatation auriculaire refoule la paroi de l'oesophage, alors opacifié par la baryte.
L'arc supérieur droit: une dilatation du bouton aortique est possible, elle se retrouve dans le rétrécissement aortique valvulaire (lésion de jet), ou dans les anévrismes de l'aorte par exemple.
L'arc moyen gauche: l'abolition de ce creux peut avoir deux significations: artère pulmonaire et/ou auricule gauche saillant. La dilatation de l'auricule gauche s'observe dans les pathologies qui ont tendances à dilater l'oreillette gauche (valvulopathies mitrale, ou insuffisance cardiaque gauche essentiellement).
L'arc inférieur gauche: sa saillance (au delà de la normale) est très souvent un signe de dilatation ventriculaire gauche. Il est en cependant possible qu'un ventricule droit dilaté déborde à gauche le ventricule gauche et accentue ainsi la convexité de l'arc inférieur gauche.
Les images d'oedème pulmonaire: on peut observer une rerépartition apicale de la trame vasculaire pulmonaire. A un stade de plus, on observe un aspect floconneux péri-hilaire, voire l'opacité typique en ailes de papillon. Il existe souvent un léger épanchement pleural associé, objectivé par un comblement des cul de sac diaphragmatiques.
2)l'E.C.G.:
• Qu'est ce que c'est?
L'E.C.G. est un examen complémentaire indispensable à la cardiologie: il est bon marché et fournit de précieuses informations sur l'état du coeur. Il consiste à receuillir, par le biais de plusieurs électrodes, l'activité électrique du coeur. L'E.C.G. apporte trois ordres de renseignements essentiels:
-des renseignements sur le volume des cavités cardiaques;
-des renseignements sur l'existence d'une souffrance myocardique localisée;
-des renseignements sur l'existence d'anomalies du rythme ou de la conduction.
• Quel est l'aspect de la séquence de base?
L'activité électrique du coeur est sous la dépendance du tissu nodal: une onde électrique part du noeud sinusal (de Keith et Flack), active les oreillettes (déclenchant la systole auriculaire), puis gagne le noeud auriculo-ventriculaire (d'Aschoff-Tawara), qui transmet l'influx au tronc du faisceau de His. Ce tronc se divise en une branche gauche pour le ventricule gauche et une branche droite pour le ventricule droit. Ainsi les oreillettes se contractent simultanément, peu avant la conctraction simultanée des deux ventricules. L'E.C.G. rend compte de ces differents évènements, par la formation d'accidents déformants la ligne iso-électrique, et constituant ce qu'on appelle la séquence de base:
-L'onde P: c'est l'onde de l'activation auriculaire. Elle est positive et dure 0,08s;
-Le complexe QRS: il correspond à l'activation ventriculaire. R est une onde négative, Q et S sont positifs. Le complexe QRS est plus ample et pointu que l'onde P. Il dure 0,08s;
-L'onde T: c'est l'onde de la repolarisation auriculaire. Elle est positive, d'amplitude variable (comprise entre celle de P et celle de R). Elle dure 0,20s.
-Le segment PR: c'est le temps de conduction auriculo-ventriculaire. Il est compris entre 0,12 et 0,20s. Il est iso-électrique et correspond temps nécessaire à l'influx pour aller du noeud auriculo-ventriculaire à la fin du réseau de Purkinje;
-Le segment QT: il représente la durée totale de l'activation ventriculaire. Sa durée est variable, inversement proportionnelle à la fréquence cardiaque.
-Le segment ST: il est iso-électrique et représente le temps qui sépare la fin de la dépolarisation ventriculaire au début de la repolarisation ventriculaire.
• Comment interpréter un E.C.G.?
L'interprétation d'un E.C.G. est difficile: il existe de grandes variations physiologiques d'un individu à l'autre et la limite entre le normal et le pathologique est mince. Dans tout les cas, l'E.C.G. doit être interprété en fonction du contexte clinique et radiologique.
Le plan d'interprétation d'un E.C.G. se fait en trois temps: le rythme, la fréquence et la morphologie.
Le rythme: il est normalement sinusal; dans ce cas, chaque onde P est suivie d'un complexe QRS et chaque complexe QRS est précédé d'une onde P. En effet, dans le cas d'une arythmie complète par fibrillation auriculaire par exemple, l'onde P disparaît. Dans certains troubles de la conduction (BAV du 2e et du 3e degré) une onde P n'est pas forcement suivie d'un complexe QRS, et vice-versa.
La fréquence: deux méthodes: la règle à E.C.G. ou la méthode manuelle: on repère une onde R qui tombe sur un trait gras du quadrillage. Les gras suivants sont dénombrés: 300, puis 150, 100, 75, 60, 50. C'est l'endroit où tombe la prochaine onde R qui détermine la fréquence. Dans certains cas (arythmie), la fréquence est difficile à calculer.
La morphologie: on étudie successivement l'onde P, le segment PR, le complexe QRS, le segment ST et l'onde T. Cette étude permet de suspecter la présence de nombreuses pathologies:
-Le segment PR: nous avons vu qu'il dure physiologiquement 0,12-0,20s. Si ce temps est racourçit, cela traduit l'existence de voies de conduction pathologique. S'il est allongé, il s'agit alors d'un bloc auriculo-ventriculaire (BAV). Un BAV du 1e degré présente un simple allongement du segment PR, mais chaque onde P est suivie d'un complexe QRS. Un BAV du 2e degré signifie que certaines ondes P ne sont pas suivies d'un complexe QRS. Un BAV du 3e degré, ou BAV complet correspond à une indépendance complète entre la survenue d'une onde P et celle d'un complexe QRS.
-L'hypertrophie auriculaire droite: l'onde P est ample et pointue en D2, D3, aVF. L'onde P est diphasique avec une 1e partie positive importante en V1, V2.
-L'hypertrophie auriculaire gauche: on note un allongement de l'onde P +/- en double bosse, en D1, D2. En V1, onde P diphasique avec une 2e partie fortement négative.
-L'hypertrophie ventriculaire droite: le complexe QRS est large; l'onde R ample en V1, V2; l'onde S est profonde en V5, V6. Il existe une déviation axiale droite.
-L'hypertrophie ventriculaire gauche: le complexe QRS est élargi, on note un indice de Sokolow >35mm (amplitude de R en V5 + amplitude de S en V1) et une déviation axiale gauche. Il existe parfois une inversion de l'onde T.
-La péricardite: on note un sus-décalage de ST, concave vers le haut; un applatissement, puis une inversion de l'onde T; une diminution des voltages des complexes QRS. Ces anomalies sont présentes dans toutes les dérivations.
-L'infarctus du myocarde non compliqué: dans les premières heures, l'ischémie sous-endocardique s'observe sous la forme d'ondes T amples, pointues et symétriques. Puis, un sus-décalage ST (= lésion sous-épicardique) apparaît. Enfin, on note une inversion de l'onde T et l'apparition d'une onde Q de nécrose. Cette onde Q est large (>0,04s) et d'une amplitude au moins égale à la moitié de l'amplitude de l'onde R qui suit. On peut déterminer la topographie de l'infarctus en fonction des dérivations touchées. En règle générale, plus le nombre de dérivations touchées est important, plus le territoire de l'infarctus est important.
• Qu'est ce qu'une épreuve d'effort?
Une épreuve d'effort consiste à faire faire à un individu un effort maximal (atteint lorsque fc=220-âge), tout en étudiant l'E.C.G.. Dans le cas d'une insuffisance coronarienne, cette épreuve est positive dans 70% des cas. L'insuffisance coronaire se traduit alors par un sous-décalage du segment ST. Pour être significatif, ce sous-décalage doit mesurer plus de 1mm et être descendant. L'apparition d'extra-systole ventriculaire et/ou la non élévation de la TA est également suspecte d'ischémie myocardique.
3)les techniques modernes:
• Qu'est ce que l'échocardiographie?
L'échographie est un examen non invasif qui repose sur la technique de l'ultrasonologie. Cet examen s'est beaucoup développé ces dernières années, car il est bon marché, et apporte de précieuses informations, à la fois sur l'état du myocarde et des valves cardiaques, mais aussi sur leur cinétique. L'échographie est donc à présent indispensable à la pratique de la cardiologie. Pour exemple, le diagnostic de valvulopathie, d'insuffisance cardiaque ou de péricardite aigüe repose actuellement sur les résultats de l'échographie. Il existe trois modes differents: le mode TM (temps-mouvement), l'échographie bidimensionnelle (dont l'échographie trans-oesophagienne est une variante) et l'écho-doppler (sonde d'échographie couplée à une sonde doppler).
Le mode TM permet de renseigner sur la contractilité du ventricule gauche, sur l'épaisseur du myocarde, sur la taille et la cinétique des valves cardiaques, sur la présence éventuelle de calcifications, de caillots ou de végétations.
L'échographie par voie trans-oesophagienne est idéale pour l'étude de l'oreillette gauche et de la valve mitrale, car l'oesophage thoraçique est au contact avec la paroi postérieure de l'oreillette gauche.
L'écho-doppler permet de déterminer la vitesse des flux sanguins, donc d'en déduire les pressions entre deux cavités cardiaques. S'il y a une accelération du flux sanguin au travers un orifice, cela signifie qu'il est rétréci. Si le flux se fait dans le mauvais sens au travers une valvule, cela signifie qu'elle est incontinante.
• Qu'est ce que la scintigraphie myocardique?
La scintigraphie est une technique isotopique: l'injection d'un radio-isotope à fixation élective sur le myocarde (thalium le plus souvent) permet d'obtenir une image de la perfusion du ventricule gauche. Cet examen est très utile dans la recherche d'une insuffisance coronaire. En effet, l'ischémie myocardique se traduit à la scintigraphie par une zone d'hypofixation localisée du thalium. Cet examen peut être sensibilisé par l'effort (on injecte alors l'isotope au maximum de l'effort). Cet examen est plus spécifique (mais beaucoup plus chèr) que l'épreuve d'effort "traditionnelle", controlée par E.C.G.. Au repos, la scintigraphie myocardique permet de déterminer s'étendue de l'atteinte myocardique secondaire à un IDM (en observant une lacune dès l'état basal, stable dans le temps).
• Qu'est ce que le cathétérisme cardio-vasculaire?
Le cathétérisme cardio-vasculaire est un examen qui consiste à explorer le coeur de l'intérieur, en passant par les vaisseaux (artère ou veine fémorale le plus souvent). En passant par la veine fémorale, on parle alors de cathétérisme droit, on peut remonter jusqu'aux artères fémorales, via le coeur droit. En passant par l'artère fémorale, on parle alors de cathétérisme artériel rétrograde, on peut remonter jusqu'au ventricule gauche.
Le cathétérisme cardio-vasculaire est un examen complémentaire permettant une exploration hémo-dynamique du coeur: mesure des débits et pressions, prévèvements sanguins étagés dans les diférentes cavités cardiaques, mesure de la PVC (pression veineuse centrale). Il permet l'enregistrement de l'activité du faisceau de His, la réalisation d'angiographie et de coronarographie par le biais d'injection de produits opaques dans les vaisseaux à étudier.
Le cathétérisme cardio-vasculaire présente aussi un aspect thérapeutique: il permet la dilatation de sténose par le biais de ballonet (angioplastie trans-luminale), la pose d'endoprotèse (stent), la dilatation de sténose valvulaire, l'interruption d'une voie anormale de conduction, etc...
